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西部決策網(wǎng)訊 9月21日，由中國縣域衛(wèi)生、中國醫(yī)藥教育協(xié)會、中國老年保健協(xié)會共同主辦的“專科領(lǐng)跑2024”?？祁I(lǐng)跑2024縣域衛(wèi)生重點(diǎn)專科建設(shè)大會暨縣域慢病管理中心建設(shè)發(fā)展論壇暨第四屆縣域腫瘤防治中心建設(shè)發(fā)展論壇”在安徽亳州隆重召開。

經(jīng)過專家組嚴(yán)格評選，2024年全國縣域慢病管理征集活動，共有50個優(yōu)秀案例產(chǎn)生。山陽縣衛(wèi)健局申報(bào)的《山陽縣六個融合推動慢病三色管理走深走實(shí)案例》，被評為“全國縣域慢病管理優(yōu)秀案例”，并在大會上作經(jīng)驗(yàn)交流。

該案例主要從慢病管理、隊(duì)伍、體系、信息、服務(wù)、考核六個融合，進(jìn)一步構(gòu)建“綠標(biāo)村級管、黃標(biāo)去分院、紅標(biāo)總院治”的慢病管理格局，覆蓋慢性病防、篩、診、治、管全流程、全周期管理。

下一步，山陽縣衛(wèi)健局將全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會精神，深入推進(jìn)“健康中國行動”，推動以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，不斷加強(qiáng)慢性病醫(yī)防融合，全面構(gòu)建“大健康”格局，為健康山陽做出新的更大的貢獻(xiàn)。

管理融。成立由衛(wèi)健局局長、分管副局長、各股室長、各衛(wèi)生健康單位負(fù)責(zé)人等組成的醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)防融合工作，建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制和保障機(jī)制，使各單位在管理基本醫(yī)療服務(wù)的同時，抓實(shí)抓細(xì)醫(yī)防融合工作。組建醫(yī)共體總院四高八病相關(guān)專家、疾控中心、執(zhí)法大隊(duì)等參與的醫(yī)防融合指導(dǎo)專家組，全面負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作，形成全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位共同參與、齊抓共管的醫(yī)防融合新格局。

體系融。按照村建點(diǎn)、鎮(zhèn)建站、縣設(shè)中心的原則，縣鎮(zhèn)村慢病管理陣地實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2個醫(yī)共體總院建成慢病管理中心，負(fù)責(zé)四高指標(biāo)控制不滿意，病情難以控制的四高八病患者診治工作。18家醫(yī)共體分院建成慢病管理站，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)“四高”患者的醫(yī)防融合一體化、“三級協(xié)同”平穩(wěn)運(yùn)行，進(jìn)一步對“四高”并發(fā)癥進(jìn)行篩查，做好疑難急危重癥患者協(xié)同轉(zhuǎn)診工作。244個標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建成慢病管理點(diǎn)，承擔(dān)轄區(qū)穩(wěn)定期“四高”患者的健康管理服務(wù)和健康信息收集維護(hù)以及個性化簽約服務(wù)。

隊(duì)伍融。對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)員進(jìn)行重新選配，在原成員的基礎(chǔ)上，新增醫(yī)共體總院下派的全科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生。各成員相互配合，提供覆蓋“慢病”患者評估、干預(yù)、治療、轉(zhuǎn)診、隨訪、體檢、宣教的全流程健康服務(wù)，目前已組建全專結(jié)合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)63個，全面覆蓋18個鎮(zhèn)辦。醫(yī)共體總院組建?？萍彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)，將“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”貫穿始終，將無縫隙、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)延伸至家庭，有效解決居家患者的多元化、多層次護(hù)理需求。

信息融。建成慢性病醫(yī)防融合信息平臺，打破醫(yī)療公衛(wèi)信息壁壘，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢病患者信息從HIS系統(tǒng)同步自動推送至公衛(wèi)系統(tǒng)并反饋各村衛(wèi)生室，村醫(yī)對提醒信息進(jìn)行核實(shí)后直接將患者納入慢病管理，避免了漏簽、漏服等盲點(diǎn)問題。醫(yī)防融合系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)慢病健康檔案信息共享，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和門診醫(yī)生可以隨時調(diào)閱慢病患者的健康檔案，查閱就診、檢查、用藥情況，對比病情變化，在門診救治、家醫(yī)簽約隨訪過程中優(yōu)化救治方案、指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者健康服務(wù)滿意度。

服務(wù)融。按照“個體化，精細(xì)化，動態(tài)管理”原則，“慢病管理點(diǎn)”負(fù)責(zé)四高指標(biāo)控制穩(wěn)定的“綠標(biāo)”患者的管理，對四高指標(biāo)控制不滿意的賦“黃標(biāo)”轉(zhuǎn)至“慢病管理站”，經(jīng)規(guī)范管理后，對四高指標(biāo)控制理想的賦“綠標(biāo)”并及時轉(zhuǎn)診至對應(yīng)的“慢病管理點(diǎn)”，對于病情難以控制或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應(yīng)，經(jīng)患者和家屬知情同意，賦“紅標(biāo)”并及時轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)共體總院“慢病管理中心”，病情穩(wěn)定且符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者賦“黃標(biāo)”，下轉(zhuǎn)“慢病管理站”，實(shí)現(xiàn)慢病患者全流程、全周期管理。

考核融。一改過去只將慢性病納入公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核的方式，實(shí)行醫(yī)療公衛(wèi)有機(jī)整合，將慢性病分級診療納入醫(yī)療考核范疇，對越級就診、越級賦色、賦色不當(dāng)或賦色失管等情況按照標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)獎懲。同時，將慢性病三色管理納入“月調(diào)度、雙月考核、季度觀摩、半年評議”四項(xiàng)機(jī)制考核范疇，貫穿全年，通過“學(xué)、考、看、比”找差距、補(bǔ)短板、創(chuàng)舉措、提質(zhì)效，歷次四項(xiàng)機(jī)制考核結(jié)果作為年終考核依據(jù)，對表現(xiàn)好的單位進(jìn)行獎勵，對工作不力的單位通報(bào)批評，考核獎懲與公衛(wèi)考核資金掛鉤，有效調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，助推慢性病三色管理走深走實(shí)。（供稿：山陽縣衛(wèi)健局）