為堅(jiān)決守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，城固縣醫(yī)保局緊扣醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行主線，突出“四個(gè)聚焦”推行“四個(gè)模式，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，凈化基金運(yùn)行環(huán)境，轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不斷優(yōu)化提升。
       聚焦職責(zé)監(jiān)管，規(guī)范流程操作。推行“事前監(jiān)督+事中控制+事后檢查”模式，規(guī)范操作流程，細(xì)化責(zé)任分工，將監(jiān)管關(guān)口前移。按照業(yè)務(wù)受理與初步審查、科室內(nèi)審與核算、科室負(fù)責(zé)人審核，單位負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字、財(cái)務(wù)支付與銀行劃撥、入賬等多個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)。持續(xù)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)資料抽查復(fù)核，對(duì)門(mén)診、兩病、慢特病、特藥報(bào)銷(xiāo)資料隨機(jī)抽審，不斷提高資金使用效率。每周對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)中智能化審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行追蹤，對(duì)智能化審核中醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴后“合議”情況進(jìn)行核查確認(rèn)，對(duì)存在問(wèn)題較多的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的“四不合理”問(wèn)題進(jìn)行集中核查，持續(xù)防范化解經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)。抓好外傷住院和舉報(bào)投訴實(shí)地調(diào)查取證，對(duì)投訴情況及時(shí)進(jìn)行核實(shí)取證調(diào)查，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。
       聚焦熱點(diǎn)關(guān)注，提高參與意識(shí)。推行“集中+線上+線下”培訓(xùn)模式，做到政策解讀“零距離”，助推醫(yī)?；菝裾叽胧┞涞芈鋵?shí)。開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法律、法規(guī)、政策和欺詐騙保典型案件查處情況宣傳。公布投訴舉報(bào)電話、電子郵箱及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，接受人民群眾的監(jiān)督舉報(bào)。以開(kāi)展“六進(jìn)”“進(jìn)知解”“走千家訪萬(wàn)戶(hù)”活動(dòng)為契機(jī),深入基層一線，針對(duì)群眾關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行宣傳、解讀，激發(fā)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。
       聚焦部門(mén)協(xié)作，完善聯(lián)動(dòng)機(jī)制。推行“評(píng)價(jià)+監(jiān)管+懲戒”模式，嚴(yán)打各類(lèi)詐騙醫(yī)保基金行為，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)成立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)基金監(jiān)管要情，推進(jìn)部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，建立信用評(píng)價(jià)積分管理制度和協(xié)同監(jiān)管制度，實(shí)行聯(lián)合執(zhí)法檢查，完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，選聘人大代表、政協(xié)委員和部分行業(yè)工作者，組成社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，拓展社會(huì)監(jiān)督渠道，形成長(zhǎng)效社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。對(duì)查處的各類(lèi)違法違規(guī)行為進(jìn)行移送和通報(bào)，綜合運(yùn)用紀(jì)檢和司法等手段實(shí)施聯(lián)合懲戒，強(qiáng)化責(zé)任追究，共同守好群眾“保命錢(qián)”。截止目前，行政約談58人，移送司法機(jī)關(guān)處理2人，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管“一案多查、一案多移、一案多處”。
        聚焦基金監(jiān)管，嚴(yán)打欺詐騙保。推行“網(wǎng)格+專(zhuān)班+聯(lián)防”模式，將全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店（診所）、村衛(wèi)生室劃分為城北、城西、城南三個(gè)片區(qū)，設(shè)立一級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)、二級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員和網(wǎng)格員，實(shí)行“帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)+業(yè)務(wù)骨干”包片包抓監(jiān)管機(jī)制，延伸監(jiān)督觸角到基層一線，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹁W(wǎng)格化監(jiān)管全覆蓋。聘請(qǐng)專(zhuān)職律師作為法律顧問(wèn)，組織系統(tǒng)內(nèi)38名干部職工參加執(zhí)法考試，提高其執(zhí)法能力，購(gòu)置執(zhí)法記錄儀、照相機(jī)、錄音筆等相關(guān)執(zhí)法設(shè)備，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為。引入“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，以“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”行為作為檢查重點(diǎn)，抽調(diào)專(zhuān)人，組成工作專(zhuān)班，以現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與信息監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。近年來(lái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋檢查6輪，專(zhuān)項(xiàng)檢查7次，隨機(jī)抽查40余次，約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人10余人次，協(xié)議查處行政處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)69家，追回醫(yī)?；?47.1萬(wàn)元。（張勇）