2023年1月起西安實施職工醫(yī)保門診共濟 門診看病可以報銷
2022-12-29 15:45:57
來源：西安晚報
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12月28日，記者從西安市醫(yī)療保障局獲悉，該局會同西安市財政局根據《西安市人民政府辦公廳關于印發(fā)西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》，結合我市實際，制定了西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則，明確我市于2023年1月1日起正式實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制。細則實施后，我市參保職工門診看病可以報銷了，個人賬戶的資金也可以給家庭成員使用了。
細則所稱職工醫(yī)保門診共濟保障機制包括職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)、職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)。細則適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員(含靈活就業(yè)參保人員)。
個人賬戶方面
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)，由統(tǒng)籌基金按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調整。
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關系轉移劃轉。
參保人員終止基本醫(yī)保關系后，個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人。
調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
普通門診方面
普通門診是指參保職工在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的普通門診醫(yī)療費用(不含產前檢查費用)，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其待遇分為：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項目(以下簡稱門診特檢特治)、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費用統(tǒng)籌(以下簡稱門診中醫(yī)病種)。
西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診診查費補貼，職工醫(yī)保門診特檢特治，門診中醫(yī)病種待遇保持不變。
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保人員一個自然年度內在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
(一)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元;
(二)在職職工門診統(tǒng)籌支付比例為一級醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心)70%、二級醫(yī)療機構60%、三級醫(yī)療機構50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機構級別相應提高5%;
(三)在職職工門診統(tǒng)籌每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當年有效，不滾存、不累計;
(四) 門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付金額納入年度統(tǒng)籌基金支付限額。
門診慢特病方面
根據全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種保障相關政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認定標準。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫(yī)。
參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復享受。
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